2025년도 산업재해예방 유공 포상 계획

2025. 2.

	고용노동부
	산업안전보건정책과

	【 목 차 】
Ⅰ. 포상 개요 1 1. 목적 1 2. 2025년 주요 변경 사항 1 3. 포상대상 및 인원(안) 2 4. 선발 방법 2 5. 주요 추진 일정 2 Ⅱ. 세부 시행계획 3 1. 포상 방침 3 2. 포상 대상자 추천 기준 및 제외 대상 3 3. 포상 대상자 선발 절차 및 방법 8 【붙임1】포스터 1부 12 【붙임1】신청서 양식 1부 13 【붙임3】평가시 주요 항목 및 배점 1부 40

Ⅰ. 포상 개요

1		목적

ㅇ 사회 각 분야에서 산업안전보건 관련 업무에 종사하면서 산업재해 예방에 기여한 공이 큰 유공자를 포상함으로써 산업안전보건 관계자의 사기 진작 및 안전문화 확산

* 1968. 7월부터 매년 실시

2		2025년 주요 변경 사항

ㅇ 보다 공정한 평가를 위해 부문간(사업주/근로자/유관기관) 정성평가 편차 축소 및 3개 항목으로 나누어 점수화 등 세부 평가기준 보완

- 규모․업종별 다양성 강화를 위해 중소기업 가점 확대, 현장조사‧검증 철저, 대국민 홍보 강화 추진

ㅇ 포상 규모 조정

24년	25년	비고
○ 총 108점 (정부포상: 18점, 장관표창: 90점)	○ 총 112점 (정부포상: 22점, 장관표창 90점)	행안부 협의 및 내부검토 중으로 변동 가능

3		포상 대상 및 인원(안)

□ 포상 대상

ㅇ 사용자*, 근로자(안전보건관계자, 명예산업안전감독관), 재해예방단체(노·사단체 포함) 임․직원 및 학계 등

* 사업주, 임원(이사 이상), 공장장, 건설현장 소장 등 안전보건관리책임자 포함

□ 포상 인원(안)

ㅇ 총 112명〔( )는 '24년 총 108명 기준〕

훈격별	계	훈장	포장	대통령표창	국무총리표창	장관표창
	112 (108)	4 (3)	4 (3)	6 (5)	8 (7)	90 (90)

대 상 별*	계	사용자	근로자		재해예방단체 임직원 및 학계 등
			안전보건 관계자	명예산업안전감독관
	112 (108)	30 (26)	60 (61)	1 (0)	21 (21)

* 대상별 포상인원은 후보접수 현황 및 심사 결과에 따라 변동 가능

4		선발 방법

ㅇ 지방고용노동관서에서 신청자에 대한 현장조사 등 엄정한 심사로 공적사항을 확인, 1차<지청> 및 2차<청(대표지청)> 공적심사위원회를 개최한 후 지방청에서 본부로 추천

ㅇ 지방청(대표지청)에서 추천된 자를 대상으로 국 자체 공적심사위원회를 통해 심사 대상자를 선발

ㅇ 본부 공적심사위원회(위원장: 차관)에서 훈격 등을 심사‧결정하여 정부포상(국무총리표창 이상) 대상자는 행정안전부로, 장관표창 대상자는 운영지원과로 추천

5		주요 추진 일정

ㅇ 신청서 접수: 2. 7. ~ 2. 28.

ㅇ 공적 심사: (1차: 지청) 3. 4.~3. 10, (2차: 청<대표지청>) 3. 10.~3. 17.

ㅇ 포상 규모 협의(행정안전부): ~ 4. 8. (예정)

ㅇ 추천대상자 공개검증: 4월 초(15일 이상)

ㅇ 본부 공적심사위원회: 5월 중

ㅇ 수여식: 7. 7.(2025년 산업안전보건의 달 기념식)

Ⅱ. 세부 시행계획

1		포상 방침

ㅇ 산재예방 정책 참여 등 산업안전보건 분야에 기여한 공이 탁월한 산업안전보건 분야 업무 종사자를 적극 발굴

- 자기규율 예방체계 구축 노력 우수 사업장(위험성평가, TBM 활동 등), 안전의식 및 문화 확산 활동 우수 사업장, 대·중소기업 안전보건 상생협력 우수 사업장, 중·소규모 사업장 등 발굴에 주력

ㅇ 홈페이지, 언론매체, 유관단체 등 다양한 경로를 통해 산업재해예방 등에 뚜렷한 유공을 가진 유공자를 폭넓게 발굴

* 우리부 홈페이지, 행안부 상훈홈페이지, 안전보건공단 홈페이지에 홍보

ㅇ 합리적인 선발기준과 철저한 현장실사 및 공개 검증을 통해 정부포상을 받을 만한 공적이 있는 자를 선발하고

- 공적심사위원회에 민간 전문가를 포함시켜 선발과정에서의 공정성과 객관성 확보

- 일부지역 및 업종, 분야 등이 편중되지 않도록 고려

2		포상 대상자 추천 기준 및 제외 대상

□ 추천 기준

① 사용자

※ 사업주, 임원(이사 이상), 공장장·건설현장 소장 등 안전보건관리책임자 포함

ㅇ ‘24. 12. 31. 기준, 산업안전보건 분야에 1년 이상 종사하고 사용자 분야*로 1년 이상 근무한 사용자

* 현 소속 회사 및 사업장에서 사업주, 안전보건경영에 총괄책임이 있는 자 및 임원, 건설현장내 현장소장 등이 해당됨

- 산업재해예방 개선에 대한 적극적인 투자와 투철한 안전경영 의식으로 타의 모범이 되는 자

- 산업안전보건문제를 노·사 협력적으로 대처하여 사업장의 산업안전보건 수준을 크게 향상시킨 자

- 자기규율 예방체계 구축을 위해 노력하여 사업장 산업재해 예방에 공로가 큰 자

② 근로자(안전보건관계자 및 명예산업안전감독관)

ㅇ ‘24. 12. 31. 기준, 산업안전보건 분야에 1년 이상 종사하고 있는 근로자 또는 명예산업안전 감독관으로 위촉된 자

- 산재예방정책을 반영하여 산업재해 예방에 기여한 공적이 뛰어난 자

- 산재예방활동에 적극 참여하여 산재예방 의식제고 및 기술 개발에 기여한 공적이 뛰어난 자

- 근로자 안전보건 확보를 위해 노사협력으로 자율안전보건 관리에 기여한 공적이 뛰어난 자

- 자기규율 예방체계 구축을 위해 노력하여 사업장 산업재해 예방에 공로가 큰 자

③ 재해예방단체 임․직원 및 학계 등

ㅇ ‘24. 12. 31. 기준, 산업안전보건 분야에 1년 이상 종사하고 있는 재해예방단체, 학계, 노·사단체 등 종사자

- 산재예방업무를 창의적․적극적으로 추진하여 산업재해 예방에 기여한 공적이 뛰어난 자

- 산재예방 관련 직무를 충실히 수행하여 타의 모범이 되는 자

- 사업장 노조(지부, 지회, 분회 등 명칭 불문) 등의 집행부 및 안전관련 업무 종사자 등

- 자기규율 예방체계 구축을 위해 노력하여 사업장 산업재해 예방에 공로가 큰 자

□ 재포상 금지기간

※ 포상 수여일로부터 추천일 기준

ㅇ 정부포상을 기 받은자는 이미 받은 포상의 훈종 및 훈격, 분야에 관계없이 일정기간 동안* 정부포상을 받을 수 없음

* 기존 포상을 받은 시점(수여일)에서 훈장은 7년, 포장은 5년, 표창은 3년이 지나야 추천(추천일)될 수 있음

- 훈장을 받은 자는 그 훈장과 동일한 종류의 동급 및 하위 등급의 훈장이나 동일한 종류의 포장을 다시 받을 수 없음

- 포장을 받은 자는 그 포장과 동일한 종류의 포장을 다시 받을 수 없음

- 훈·포장을 받은 자는 동일한 유공의 포상으로 표창을 받을 수 없음

- 표창(대통령표창, 국무총리표창)을 받은 자는 동일한 유공 내에서 동일한 종류의 표창이나 하위등급의 표창을 받을 수 없음

ㅇ 장관표창을 기 받은자는 1년, 동일 유공분야는 3년 이상의 새로운 공적을 쌓아야 재포상 가능

□ 포상추천 제한

① 수사 중이거나 형사사건으로 기소 중인 자

② 형사처분을 받은 자

ㅇ 사형, 무기 또는 1년 이상의 징역이나 금고의 형을 받고 그 집행이 종료된 후 10년이 경과하지 아니한 자

ㅇ 1년 이상 3년 이하의 징역이나 금고의 형의 집행유예를 받은 경우, 그 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 5년을 경과하지 아니한 자

ㅇ 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 그 집행이 종료된 후 5년이 경과하지 아니한 자

ㅇ 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 경과하지 아니한 자

ㅇ 1년 미만의 징역이나 금고의 형의 집행유예를 받은 경우, 그 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 2년을 경과하지 아니한 자

ㅇ 1년 이하의 징역이나 금고의 형을 선고유예를 받은 경우, 선고유예 기간 중에 있는 자

ㅇ 포상추천일 전 3년 이내에 2회 이상의 벌금형 처분을 받은 자

ㅇ 포상추천일 전 3년 이내에 1회 벌금액이 200만원 이상의 벌금형 처분을 받은 자

③ ｢상훈법｣ 제8조 및 및 ｢정부 표창 규정｣ 제19조 등에 따라 정부포상이 취소된 적이 있는 자

* 단, 취소의 원인이 된 사유가 본인의 귀책이 아닌 경우는 추천 가능

④ ｢산업안전보건법｣에 따라 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장(단체 및 기관)과 그 임원

ㅇ 최근 3년 이내 1회 이상 ｢산업안전보건법｣ 제10조, 같은 법 시행령 제10조 및 같은 법 시행규칙 제8조의 규정에 따라 그 명단이 공표된 사업장 및 그 임원에 대해서는 포상 추천을 제한함

ㅇ ‘임원’ 이라 함은 이사, 대표이사, 감사, 공장장, 현장소장 등 사업장 경영에 책임 있는 자를 말함

* 당해 사업장의 등기임원(사외이사 제외)과 미등기 임원이라도 직제상 당해 사업장을 관장하고 있을 경우에는 추천 제한(｢사업장 등기부 등본｣, ｢금융감독원 전자공시시스템｣을 통해 확인)

* 감사(위원)는 등기 유무를 불문하고 추천대상에서 제외

* 현장 경영책임자는 공장장, 현장소장 등 명칭불문하고 추천 제외

- 다만, 사업장 또는 임원 등이 해당 산업재해 발생에 책임이 없음이 명백하고, 해당 산업재해 발생 이후 산재예방을 위한 특별한 노력을 기울여 사업장 안전보건 개선 성과가 뚜렷한 경우로 고용노동부가 인정하는 때에는 추천할 수 있음

⑤ ｢공정거래관련법｣ 위반 법인(단체 및 기관 포함) 및 그 임원

ㅇ 최근 2년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함

* 과징금과 고발을 동시에 받은 경우(동일사건번호)는 1회로 처리

ㅇ 최근 1년 이내 3회 이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함

ㅇ 다만, 위의 경우에도 법인 또는 그 임원이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관한 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우로 공정거래위원회가 인정하는 때에는 추천할 수 있음

⑥ ｢근로기준법｣에 의하여 임금체불과 관련하여 명단 공개 또는 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업주(기관장)

ㅇ 최근 3년간 근로기준법 제43조의2, 같은 법 시행령 제23조의2에 따른 체불사업주로서 명단이 공개된 자

ㅇ 최근 3년간 근로기준법 제43조의3, 같은 법 시행령 제23조의4에 따른 체불사업주로서 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 체불 자료가 제공된 자

* 포상추천일 이전 체불사건이 권리구제로 취하 또는 체불임금을 청산한 경우 추천 가능

⑦ 추천일 당시 「국세기본법」, 「관세법」 또는 「지방세징수법」에 따른 체납 중에 있는 자

* 국세·관세 및 지방세 체납 여부는 행정정보공동이용센터(www.share.go.kr)의 e하나로민원(행정정보공동이용업무포털)에서 체납액이 없다는 사실을 추천기관이 직접 조회하여 확인

⑧ 「장애인고용촉진 및 직업재활법」 제27조제7항에 따라 장애인고용 저조기관으로 최근 2회(추천일 기준) 연속 명단이 공표된 사업장 및 그 임원

* 포상 추천일 이전 장애인 의무고용을 충족한 경우는 제외, 고용노동부 홈페이지 「뉴스·소식 - 공지사항」에서 확인 가능

⑨ 사회적 물의 등 유발

ㅇ 부도덕한 행위 등으로 사회적 물의를 야기하거나, 언론보도 또는 소송·민원 제기 등의 논란이 있어 정부포상이 합당치 않다고 판단되는 자

3		포상 대상자 선발 절차 및 방법

□ 신청 ․ 접수

ㅇ 접수기간: 2. 7. ～ 2. 28.(접수일 기준)

ㅇ 접수처: 전국 지방고용노동관서(산재예방지도과)

* 태백·영주·안동지청·영월출장소 신청자는 근로개선지도팀, 서산출장소 관내 신청자는 해당 지청(출장소) 산재예방지도팀, 제주도내 신청자는 제주산재예방지도팀으로 신청

- 우리부 홈페이지에 상시로 정부포상을 추천할 수 있는 시스템인 ｢정부포상 365일 추천창구｣ 를 통하여 신청 병행

* 우리부 홈페이지 「국민참여 - 정부포상 365일 추천창구」를 통하여 추천된 자는 신청의사를 확인하여 신청기간 내 공적조서 접수 후 해당 관서에서 다른 신청자와 함께 심사 절차 진행

구분	신청대상	접수처
사용자	사업주(대표), 임원(이사 이상), 공장장·건설현장 소장 등 안전보건관리책임자 포함	소속 사업장 관할 지방고용노동관서 산재예방지도과
근로자	안전보건관계자 * 안전·보건관리자, 안전·보건 관련 업무 담당자
	명예산업안전감독관
단체 임직원 및 학계 등	민간재해예방기관, 유관단체 등 * 각 기관의 본부·지사 모두 해당 (단, 안전인증·검사기관 제외)
	노·사단체, 학계, 한국산업안전보건공단, 안전인증·검사기관	본부 산업안전보건정책과

ㅇ 신청시 제출서류

① 산재예방유공 포상 신청서, ② 산재예방유공 포상 신청용 세부공적,
③ 이력서, ④ 정부포상에 대한 동의서, ⑤ 공적조서, ⑥ 공적개요, ⑦ 공적조사표,

* 모든 서류 및 증빙자료는 우편(1부) 및 전자파일(한글, PDF)로 제출

※ 제출양식은 고용노동부 홈페이지(http://www.moel.go.kr - 뉴스·소식 - 공지사항)에서 다운로드 가능

□ 추천대상자 공적심사 절차

① 1차 공적심사

ㅇ 주    관: 지방고용노동지청

ㅇ 심사시기: 3. 4.~ 3. 10.

ㅇ 심사대상: 포상신청자

ㅇ 심사방법

- 공적내용 등에 대하여 현장조사 및 경력조회를 실시하여 공적내용 등의 사실관계 여부 반드시 확인

- 접수 서류 확인 시 서류 완비 여부 및 양식 검토를 통해 보완 작업 반드시 실시

- 평가시 주요 항목 및 배점(붙임1) 자료 등을 활용하여 객관적인 자체 심사 기준을 마련하여 사용자, 근로자(안전보건관계자, 명예산업안전감독관), 재해예방단체 임․직원 등을 부문별로 구분하여 심사

* 자기규율 예방체계 구축 노력 우수 사업장, 사업장 안전의식 및 문화 확산 활동 우수 사업장, 대중소기업 안전보건 상생협력 우수사업장, 외국인·특고·고령자 등 취약분야 지원 우수 사업장, 위험성평가·안전보건관리체계 컨설팅. 공동안전관리자 사업 등 각종 안전보건 관련 사업 참여 우수 사업장의 사용자·근로자가 적극 발굴될 수 있도록 심사

** 사용자, 근로자 부문 중 본사와 단위 사업장(소속 임직원 포함)이 같이 접수된 경우 본사 및 단위사업장(소속 임직원 포함)으로 구분 심사

- 지청별 공적심사위원회를 구성하여 사용자, 근로자, 명예산업안전감독관 등 각 부문별로 1~3명, 재해예방단체 임·직원 부문의 경우 분야별* 각 1~2명을 선발하여 청(대표지청)으로 추천(~3.10.)

* 안전관리전문기관, 보건관리전문기관, 건설재해예방전문지도기관, 작업환경측정기관, 특수건강진단기관, 자율안전검사기관, 이외 업무위탁기관 등

※ 공적심사위원에 외부인사 포함여부는 각 지청장이 판단(신청자와 이해관계가 있는 단체․기관 인사는 배제)

② 2차 공적심사

ㅇ 주    관: 지방고용노동청(대표지청)

ㅇ 심사시기: 3. 10. ~ 3. 17.

ㅇ 심사대상: 지청에서 추천한 자(1차 공적심사 통과자)

ㅇ 심사방법

- 청(대표지청)별로 공적심사위원회를 구성하여 평가하되, 평가 방법·기준은 본부 시달 기준을 토대로 심사

* 공적심사위원은 청(대표지청) 산재예방지도과장을 포함하여 구성하고, 외부인사 포함 여부는 각 지방청장이 판단(산재예방지도과장이 없는 지청의 경우 근로개선지도과장 포함)하고 신청자와 이해관계가 있는 단체·기관 인사는 배제

- 사용자, 근로자(안전보건관계자, 명예산업안전감독관), 재해예방단체 임·직원 등을 부문별로 구분․심사하여 본부에 추천

* 자기규율 예방체계 구축 노력 우수 사업장, 사업장 안전의식 및 문화 확산 활동 우수 사업장, 대중소기업 안전보건 상생협력 우수사업장, 외국인·특고·고령자 등 취약분야 지원 우수 사업장, 위험성평가 · 안전보건관리체계 컨설팅, 공동안전관리자 사업 등 각종 안전보건 관련 사업 참여 우수 사업장의 사용자·근로자가 적극 발굴될 수 있도록 심사

** 사용자, 근로자 부문 중 본사와 단위사업장(소속 임직원 포함)이 같이 접수된 경우 본사 및 단위사업장(소속 임직원 포함)으로 구분 심사

- 규모별․업종별 추천인원 조정(중소기업 30% 이상, 건설업 40% 이하)

* 청(대표지청)별로 재해예방단체 임·직원은 분야별 각 1명 이상 추천

- 공적심사 종료 후 신청인에게 유선 등을 활용하여 본부 추천
여부를 통보

ㅇ 본부 추천시 제출서류 및 제출기한: ~ 3. 19.

① 추천대상자 명단 ② 산재예방유공 포상 신청서 ③ 산재예방유공 포상 신청용 세부공적 ④ 이력서 ⑤ 정부포상에 대한 동의서 ⑥ 공적조서 ⑦ 공적개요 ⑧ 공적조사표 ⑨ 범죄경력 및 세금체납 조회(추천자) ⑩그 밖의 증빙서류(가점에 해당하는 사항은 필수 제출)

* <제출형태> ①: (엑셀), ②∼⑧: 전자파일(pdf 및 한글), ⑨,⑩ : 전자파일(pdf)

	<훈격별 대상자 선정 시 고려사항>
▴훈장 후보: 산재예방 수공기간이 15년 이상인 자 ▴포장 후보: 산재예방 수공기간 10년 이상인 자 ▴대통령표창 후보: 산재예방 수공기간 5년 이상인 자 ▴국무총리표창 후보: 산재예방 수공기간 5년 이상인 자

붙임1		2025년도 산업재해예방 유공 포상 포스터

붙임2		신청서 양식

(붙임 1-1)      산재예방유공 포상 신청서

성 명	(한자)									주민등록번호		-
주 소										수공기간		~
직 위(직급)			연령					만 세		담당업무
사업장명			사업장 주소									대표자명
산재관리번호			사업개시번호									업 종
법인등록번호			사업자등록번호									토건면허번호 (건설업)
설립기간 (공사기간)	년 월 ~ 년 월	자본금				백만원				총 공사금액 (건설현장만 작성)			백만원
주생산품		전화번호 (FAX)								중소기업 여부			□해당 □비해당
안전보건교육실적(연인원)		계					정기교육		채용시 교육		작업내용 변경시 교육				특별안전 보건교육
2024년(대상/실시)		/					/		/		/				/
산업재해 현황	근로자수	재해자수					사망자수		사망 만인율(‱)		※ 장애인 고용자수(%)
		최초요양 90일 미만		최초요양 90일 이상
2023년											장애인 근로자 / 전체 근로자 ( )
2024년											/ ( )
2025. 2월											/ ( )
산재은폐 유무에 대한 근로자 대표 확인	당사는 2023년부터 2025년 현재까지 산재은폐 사실이 없음을 확인 합니다. 2025년 월 일 근로자대표(노조대표) 직위 : 성명 : (인)
공적내용요약
위 기록이 틀림없음을 확인 합니다. 2025년 월 일 신청인 주소 : 전화번호 : 성 명 : (인)
※기재요령 : 1) 상단에는 추천대상자에 대한 사항을 기재 2) 토건면허번호는 1,000대 건설업체만 기재 3) 건설현장의 상시근로자수는 (건설현장의 임금총액÷월평균임금) / 공사기간(개월수)

(붙임 1-2)

산재예방유공 포상 신청용 세부공적

주요 수상내역
수상 내역	○
주요 공적사항
산재예방 노력	○
안전문화 확산	○
협업 노력	○
개인 산재예방 관련 역량 강화	○
기타	○

* 위 항목별로 안전보건관리 활동 및 공적 등을 상세히 기재

(붙임 1-2-1<예시>)

산재예방유공 포상 신청용 세부공적

주요 수상내역
수상 내역	○ △△부문 국무총리표창(고용노동부 주최) ○ 000 발표대회(한국산업안전보건공단 주최) 금상 수상 ○ 안전경영대상(고용부장관상) 수상
주요 공적사항
산재예방 노력	○ 산업재해 예방을 위한 과감한 투자 유도 - 투자금액 및 재해감소 효과 등 ○ 자사 산재발생 현황을 분석하고 이에 맞는 독창적 산재예방 대책 수립 및 추진 ○ 정부 산업재해 예방 활동에 적극 동참 등 - KOSHA MS 인증, 위험성평가 인정, 위험성평가 현장 실행력 제고(위험요인 개선사례 등), TBM 활성화 등
안전문화 확산	○ 사업장 안전의식·문화 확산 노력 ○ 안전문화 실천 추진단 사업 참여 등
협업 노력	○ 협력업체 안전보건 우수사례 전파, 근로자 안전보건교육 지원 등 ○ 노사합동 안전진단 실시 등 ○ 지자체 등 유관기관 협업 및 연계 노력 등
개인 산재예방 관련 역량 강화	○ 지도사·기술사, 산업안전기사, 사업장 안전보건강사 자격증 취득 등
기타	○ 근로자 복지 증진, 지역사회 봉사 등 ○ 기타 공적 사항을 자유롭게 기술

* 위 항목별로 안전보건관리 활동 및 공적 등을 상세히 기재

(붙임 1-3)

이  력  서

H.P:

e-mail:

성 명			주민등록번호
소 속			직 위
경 력 사 항 * 현소속 사업장 이외 재직한 모든 사업장 포함하여 작성
회사명		근무기간 (00월 00일)	부서명	직위명		담당업무	자격증 또는 면허증 종류 (취득일자)
		～
		～
		～
		～
		～
		～
		～
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2025년 월 일 성 명 : 인 또는 서명 확인자(기관) : 인 또는 서명

(붙임 1-4)

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ‘신고의무 사항’을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 「상훈법」제8조제1호의 ‘서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우’에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

■ 신고의무 사항

○ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ 「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025  .      .

성명                 (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 「상훈법시행령」 제33조에 따라 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

(붙임 1-5)

공 적 조 서
①성 명	(한자)
②주민등록번 호				③ 군번 (군인의 경우)
				④ 국적 (외국인의 경우)
⑤주 소
⑥직 업				⑦ 소 속
⑧직 위				⑨ 직급․계급
⑩추천훈격				⑪ 추천순위
⑫공적분야				⑬ 공적기간
⑭공적요지(70자 내외)
※ 휴먼명조 13포인트, 줄간격 160%, 문단 위 10pt로 작성 (예시) 00년 00월 00부터 00년 00월 00까지 ㈜□□ 안전팀장으로 근무하여 위험성평가를 통한 안전보건□□제도, □□물질 통합 관리시스템 등 창의적인 산업재해 예방기법을 개발하고, 일일 안전□□제도, □□지킴이 제안활동 등을 전개하는 등 사업장 무재해를 달성하는데 기여함
조 사 자
⑮소 속
직위(직급․계급)					성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2025년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 (직인)
주요경력
연 월 일			이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장, 포장, 표창별로 기록)
수여일자(연월일)			포상종류
. . .
. . .
. . .
공적내용
※ 기본 2,000자 이상, 휴먼명조 13포인트, 줄간격 160%, 문단 위 10pt로 작성 (가급적 사진 등 증빙자료는 별도 파일로 제출)

공적조서 작성요령

1) 작성대상: 사용자, 근로자(안전보건 관계자, 명예산업안전감독관), 재해예방단체 임․직원 및 학계, 노·사단체 임·직원 등 신청자

※ 반드시 규정서식을 사용하여 제출

2) ⑬공적기간(수공기간)은 2025. 2월 기준으로 작성하되 9년 8개월의 경우

0	9	0	8

으로 기재(사업주는 사업주로서 재직기간 및 산업안전보건분야 직접 근무기간, 근로자는 산업안전보건분야 직접 근무기간을 뜻함)

3) ⑭공적요지는 70자 내외로 작성하고, 특수문자․도표 등을 사용하지 말 것

4) ⑩추천훈격 및 ⑪추천순위는 기록하지 말 것

5) 조사자 및 추천관

ㅇ 조사자: 산재예방지도과장(산재예방지도과장이 없는 지청의 경우 근로개선지도과장 포함)

ㅇ 추천관: 지방청(지청)장

6) ⑳공적내용은 구체적으로 기재하되 가급적 계량화하여 작성하고 객관성이 있는 공적내용 다양하게 기재

(붙임 1-6)

공 적 개 요

구분	후보자 개요	주요 공적
신청분야 기업규모 업종 (소재지)	사업장명 직위 성명(한자) ‘00년생(성별) 수공기간	< 공적 내용 > ○ ○ * 붙임 1-6-1<예시> 작성 양식 참조 * 개조식 작성, 중고딕 12포인트, 줄간격 130 * (분량) 1∼2페이지 이내

(붙임 1-6-1 <예시>)

공 적 개 요

구분	후보자 개요	주요 공적
사업주 대기업 건설업 (000시 000구)	0000(주) 대표이사 성명(한자) ‘00년생(남) 00년 00월	< 공적 내용 > ○ 안전보건경영시스템 운영 KOHSA, OHSAS 18001 인증(‘00년) 공정안전보고서(PSM) “S” 등급(‘00년) 위험성평가 인정(‘00년) ○ 협력업체 안전관리 지원활동 공생협력프로그램 운영 또는 참여(협력사 0개사) * 최근 몇 년간 평가 등급 ‘00년 0등급, ‘00년 0등급, ’00년 0등급 협력업체 산재예방을 위해 위험성평가, 교육, 기타 안전보건경영 시스템 인증을 위해 지원 협력업체 안전관리 평가제 실시(년 1회, 포상) ○ ‘00년 기준 총 매출액 00억원 중 00억원을 산업안전보건을 위해 투자 법정 안전관리비 이외의 00억원을 근로자의 휴게 시설 및 근골격계 질환 예방을 위한 품목을 추가 구비하여 투자 ○ 산업재해 예방활동 실제사고 유형을 분석 후 위험성평가에 반영하여 근로자 참여를 통한 실질적인 현장 위험요소를 제거 ‘0000’의 안전보건경영 방침을 수립하여 전직원이 참여 할 수 있도록 사업장내 안전문화 형성에 기여 매 분기마다 대표이사가 직접 참여하여 현장내 안전점검 실시 작업 전 안전점검회의(TBM)와 자율 신고제를 활용하여 경영자와 근로자 간 소통 강화 및 상시 전달 체계 마련 ○ 창의적 예방활동 AI카메라, 자동 위험알림 등 스마트 안전장비를 활용해 중대사고를 예방하고 신속 대응체계 마련 사내 안전보건 전산 시스템을 개발하여 안전보건 관리를 체계적으로 운영 작업자의 불완전한 행동 분석하여 ‘000’ 활동 사업장 자체적으로 운영 외국인 근로자 동영상 교재 자체 제작 및 교육

(붙임 1-7)

공 적 조 사 표(사 용 자)

1. 인적사항	성명 (한자)		주민등록 번호		직위 (직급)		연령	만 세
수공기간 (사용자 및 안전보건 관련 업무 재직)	년 월 (담당부서 및 담당업무)	전화 번호
2. 사업장 개요	사업장명 (대표자)		산재보험 가입번호		사업개시번호
소 재 지		주 요 생산품		설립기간 (공사기간)	년 월~ 년 월
업종		총 공사금액 (건설업해당)	억원	중소기업 여 부	□ 해 당 □ 비해당
법인등록번호		사업자등록번호
3. 산업재해 발생현황	구 분	근로자수	재해자수	사망자수	사망 만인율(‱)	장애인 고용자수(%)
최초요양 90일 미만	최초요양 90일 이상
2023년						( )
2024년						( )
2025. 2월						( )
4. 산재예방 투자 및 산재보험 수지율	산재예방투자 실적	산재보험 수지율
구분	①총매출액 (총 공사금액)	②산재예방 투자액 (안전관리비+ 이외투자액)	투자비율(%) (②/①)	구분	①확정보험료	②보험금 지급액	수지율(%) (②/①)
2024년				2024년
5. 안전보건 관리체제	구 분	선임대상(명)	선임인원(명)	안전보건관리 기관명	사업장내 안전관리담당 부서
안전보건관리책임자				부 서 명
안전보건총괄책임자				부서인원	명
안전관리자				전담 여부	□ 전담( 명) □ 겸직( 명)
보건관리자
안전담당자
6. 근로자 건강진단	연도	구분	대상 인원	실시 인원	실시율(%)	일 반 질병자	직업병 유소견자	2차 검진
대 상	실시인원	실시율(%)
2024년	일반
특수
7. 작업환경 측정	작업환경측정대상 여 부	구 분	대 상	실 시	실시율(%)	노출기준 초과
□ 대 상 □ 비대상	2024년	상반기
하반기
8. 근로자 안전보건 교육(실시연인원)	구분	계	실시율(%)	정기교육	채용시 교 육	작업내용 변경시 교육	특별안전 보건교육
2024년 (실시/대상)	/		/	/	/	/
9. 산업안전 보건위원회 ('24년)	□ 설치대상 □ 비 대 상	설치일자	운영규정 제정여부	회의개최 횟수 (대상/실시)	회의결과 공지방법	의결사항	의결사항 조치실적
년 월				건	건
10. 안전보건 경영시스템 도입여부	도입연도	년 월 일	시스템명
11.협력업체 안전관리 지원내용	□ 협력업체 있음 □ 협력업체 없음
1. ※ 중요하다고 판단하는 순서로 4가지 까지만 기재 2. 3. 4.
12. 재해자 현황 ('23∼'25년 현재)	재해자명	재해발생일	부 서	요양기간	재해발생 내용(경위)
13. 산업안전 보건법 위반사항 ('23∼'25년 현재)	2023년도 위반사항
시정지시	사용중지/작업중지	과태료	사법처리
일시	건수	내용	일시	건수	내용	일시	건수	내용	일시	건수	내용
2024 / 2025년도 현재 위반사항
시정지시	사용중지/작업중지	과태료	사법처리
일시	건수	내용	일시	건수	내용	일시	건수	내용	일시	건수	내용
위 사항을 확인하였고, 틀림이 없음을 확인합니다. 확인자(담당 감독관) : (인)
14.노사분규 현황 ('23∼'25년 현재)	참여인원	소속단체	원인	발생일	해결일	적법여부	분규일수

* 모든 항목은 2025. 2월 기준으로 작성하되 2024 12월말 기준이 최종 실적일 경우는 2024년 기준으로 작성

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2025년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자(청(지청)장) :             (인)

공 적 조 사 표(안전보건관계자)

1. 인적사항	성명 (한자)		주민등록 번호		직위 (직급)		연령	만 세
수공기간 (안전보건관련 업무 재직)	년 월 (담당부서 및 담당업무)	전화 번호
2. 사업장 개요	사업장명 (대표자)		산재보험 가입번호		사업개시번호
소 재 지		주 요 생산품		설립기간 (공사기간)	년 월~ 년 월
업종		총 공사금액 (건설업에한함)	억원	중소기업 여 부	□ 해 당 □ 비해당
법인등록번호		사업자등록번호
3. 산업재해 발생현황	재해발생현황	근로자수	재해자수	사망자수	사망 만인율(‱)
최초요양 90일 미만	최초요양 90일 이상
2023년
2024년
2025년(작성일 현재)
4. 산재보험 수지율	구 분	①확정보험료	②보험금지급액	수지율(②/①)(%)
2024년
5. 안전보건 관리체제	구 분	선임대상 (명)	선임인원 (명)	안전보건관리 기관명	사업장내 안전관리조직
안전보건관리책임자			-	부 서 명
안전보건총괄책임자			-	부서인원	명
안전관리자				전담여부	□ 전담( 명) □ 겸직( 명)
보건관리자
안전담당자			-
6. 근로자 건강진단	연도	구분	대상 인원	실시 인원	실시율 (%)	일 반 질병자	직업병 유소견자	2차 검진
대 상	실시인원	실시율
2024년	일반
특수
7. 작업환경 측정	작업환경측정대상 여 부	구 분	대 상	실 시	실시율	노출기준 초과
□ 대 상 □ 비대상	2024년	상반기
하반기
8. 근로자 안전보건 교육 (실시연인원)	구분	계	실시율 (%)	정기교육	채용시 교 육	작업내용 변경시 교육	특별안전 보건교육
2024년(실시/대상)	/		/	/	/	/
9. 산업안전 보건위원회 ('24년)	□ 설치대상 □ 비 대 상	설치일자	운영규정 제정여부	회의개최 횟수 (대상/실시)	회의결과 공지방법	의결사항	의결사항 조치실적
년 월				건	건
10. 안전보건 교육이수 (본인이수시간)	‘22년 법정의무교육	회 시간	‘22년 법정의무 외 직무능력 향상교육	회 시간
‘23년 법정의무교육	회 시간	‘23년 법정의무 외 직무능력 향상교육	회 시간
‘24년 법정의무교육	회 시간	‘24년 법정의무 외 직무능력 향상교육	회 시간
11. 사업장 개선 제안 실적 ('24년)	제안건수 (증빙서류 반드시 첨부)	회	조치 및 반영 건수 (증빙서류 반드시 첨부)	회
12. 안전보건 경영시스템 도입여부	도입연도	년 월 일	시스템명 (인증 사본 반드시 첨부)
13. 재해자 현황 ('23∼'25년 현재)	재해자명	재해발생일	부 서	요양기간	재해발생 내용(경위)
14. 산업안전 보건법 위반사항 ('23∼'25년 현재)	2023년도 위반사항
시정지시	사용중지/작업중지	과태료	사법처리
일시	건수	내용	일시	건수	내용	일시	건수	내용	일시	건수	내용
2024 / 2025년도 현재 위반사항
시정지시	사용중지/작업중지	과태료	사법처리
일시	건수	내용	일시	건수	내용	일시	건수	내용	일시	건수	내용
위 사항을 확인하였고, 틀림이 없음을 확인합니다. 확인자(담당 감독관) : (인)
15.노사분규 현황 ('23∼'25년 현재)	참여인원	소속단체	원인	발생일	해결일	적법여부	분규일수

* 모든 항목은 2025. 2월 기준으로 작성하되 2024. 12월말 기준이 최종 실적일 경우는 2024년 기준으로 작성

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2025년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자(청(지청)장) :             (인)

공 적 조 사 표(명예산업안전감독관)

1. 인적사항	성명 (한자)		주민등록 번호		직위 (직급)		연령	만 세
수공기간 (안전보건관련 업무 재직)	년 월 (담당부서 및 담당업무)	전화 번호
명감으로 활동한 기간	년 월 (담당부서 및 담당업무)
2. 사업장 개요	사업장명 (대표자)		산재보험 가입번호		사업개시번호
소 재 지		주 요 생산품		설립기간 (공사기간)	년 월~ 년 월
업종		총 공사금액 (건설업에한함)	억원	중소기업 여 부	□ 해 당 □ 비해당
법인등록번호		사업자등록번호
3. 산업재해 발생현황	재해발생현황	근로자수	재해자수	사망자수	사망 만인율(‱)
최초요양 90일 미만	최초요양 90일 이상
2023년
2024년
2025년(작성일 현재)
4. 산재보험 수지율	구 분	①확정보험료	②보험금지급액	수지율(%) (②/①)
2024년
5. 안전보건 관리체제	구 분	선임대상(명)	선임인원(명)	전문기관명	사업장내 안전관리조직
안전보건관리책임자				부 서 명
안전보건총괄책임자				부서인원	명
안전관리자				전담여부	□ 전담( 명) □ 겸직( 명)
보건관리자
안전담당자
6. 근로자 건강진단	연도	구분	대상 인원	실시 인원	실시율 (%)	일 반 질병자	직업병 유소견자	2차 검진
대 상	실시인원	실시율(%)
2024년	일반
특수
7. 작업환경 측정	작업환경측정대상 여 부	구 분	대 상	실 시	실시율	노출기준 초과
□ 대 상 □ 비대상	2024년	상반기
하반기
8. 근로자 안전보건 교육 (실시연인원)	구분	계	실시율 (%)	정기교육	채용시 교 육	작업내용 변경시 교육	특별안전 보건교육
2024년(실시/대상)	/		/	/	/	/
9. 산업안전 보건위원회 ('24년)	□ 설치대상 □ 비 대 상	설치일자	운영규정 제정여부	회의개최 횟수 (대상/실시)	회의결과 공지방법	의결사항	의결사항 조치실적
년 월				건	건
10.명예산업안전감독관 활동('24년)	사업장 자체점검 참여 횟수	회	11. 명예산업안전감독관 교육이수 여부 (증빙서류 첨부)	□ 이 수 ( 회) □ 미이수
12.수범사례발표수상경력	○ 지방대회 : □최우수상 □우수상 □장려상 (시상년도 : 년도) ○ 중앙대회 : □최우수상 □우수상 □장려상 (시상년도 : 년도)	13. 산업안전보건위원회 회의 참여 횟수('23년)	회
14. 재해자 현황 ('23∼'25년 현재)	재해자명	재해발생일	부 서	요양기간	재해발생 내용(경위)
15.산업안전 보건법 위반사항 ('23∼'25년 현재)	2023년도 위반사항
시정지시	사용중지/작업중지	과태료	사법처리
일시	건수	내용	일시	건수	내용	일시	건수	내용	일시	건수	내용
2024 / 2025년도 현재 위반사항
시정지시	사용중지/작업중지	과태료	사법처리
일시	건수	내용	일시	건수	내용	일시	건수	내용	일시	건수	내용
위 사항을 확인하였고, 틀림이 없음을 확인합니다. 확인자(담당 감독관) : (인)
16.노사분규 현황 ('23∼'25년 현재)	참여인원	소속단체	원인	발생일	해결일	적법여부	분규일수

* 모든 항목은 2025. 2월 기준으로 작성하되 2024. 12월말 기준이 최종 실적일 경우는 2024년 기준으로 작성

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2025년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자(청(지청)장) :             (인)

공적조사표 작성요령

1. 작성대상: 사용자, 안전보건관계자, 명예산업안전감독관

2. 재해발생현황과 산재보험수지율은 사업장 관할 근로복지공단의 확인을 거쳐 작성

- 건설현장의 경우 상시근로자수는(건설현장의 임금총액÷월 평균임금)/실공사기간*(12개월)로 산출하여 작성

* 실공사기간이 6개월인 경우 (건설현장의 임금총액÷월 평균임금)/실공사기간*(6개월)

3. 산재예방투자 실적은 안전보건개선을 위한 시설(보호구 구입 포함) 등에 대한 투자에 한하며, 투자시설 등의 명칭 및 금액 등에 대해 기재하고 증빙서류를 반드시 첨부

- 건설현장의 경우 산업안전보건법상 안전관리비와 그 외 추가 투자 실적이 있는 경우 구분하여 작성

4. 근로자건강진단과 작업환경측정은 실시 후 지방관서에 보고한 결과를 토대로 작성

※ 2차 검진란에는 해당연도 일반․특수검진 실시 결과를 확인하여 2차 검진 대상을 기재하고, 2차 검진 대상 중 실제 2차 검진을 받은 사람의 인원을 기재

5. 사업장 개선 제안 실적, 근로자 안전보건 교육 실적 작성방법

【 사업장 개선 제안 실적 】

- '24년 산재예방을 위한 사업장 개선 실적 및 조치․반영 실적을 기재

- 실적이 있는 경우 반드시 증빙서류를 첨부해야 함

【 근로자 안전보건교육 실적 】

- (정기교육) 매분기별 상시근로자수를 합산*하여 대상인원으로 기재하고, 분기별 미실시 근로자수만을 제외**하여 실시인원에 기재

* (예시) 아래의 경우 대상인원은 410명, 실시인원은 407명임

구분	1분기	2분기	3분기	4분기	전체
상시근로자	100명	110명	105명	95명	410명
교육미실시 근로자	1명	0명	2명	0명	3명

※ 분기별 정기교육 미실시 근로자가 없을 경우, 대상인원과 실시인원을 동일하게 기재

- (채용시 교육) 해당년도 입사자수를 대상인원으로 기재하고, 이에 대한 실제 채용시 교육 실시인원을 기재

- (작업내용 변경시 교육) 해당년도 전환배치자수(사무직은 제외)를 대상인원으로 기재하고, 이에 대한 실제 작업내용 변경시 교육 실시인원을 기재

- (특별안전보건교육) 해당년도에 특별안전보건교육 대상 작업(39종)에 배치된 근로자수를 대상인원으로 기재하고, 이에 대한 실제 특별안전보건교육 실시인원을 기재

※ 위 모든 교육에 대하여 자체교육 시에는 교육일지, 위탁교육 시에는 교육실시확인서 등 증빙서류 반드시 첨부(미첨부 시 인정 안됨)

6. 명예산업안전감독관의 활동실적, 산업안전보건위원회 회의참여 실적 기재 방법

【 명예산업안전감독관 활동실적 】

- 사업장 자체 점검참여 횟수는 명예감독관 활동일지 또는 기타 명예감독관 활동을 기록한 서류 등을 참고하여 그 횟수를 기재

- 산업안전보건위원회 회의참석 횟수는 산업안전보건위원회 회의록 등을 참고하여 실적을 기재

- 명예감독관 교육이수 여부는 공단 지도원에서 발부한 교육수료증 또는 이수증을 확인하고 그 여부를 기재

※ 이수증 확인이 곤란한 경우 해당 공단 지도원의 교육이수자 명부 등을 통해 확인

【 산업안전보건위원회 회의실적 】

- 당해 사업장의 산업안전보건위원회 회의 개최 시 명예산업안전감독관이 동 회의에 참여한 실적(’24년)을 상기 양식대로 작성

7. 사용자 및 사업장의 협력업체 안전관리지원 내용 기재방법

【 협력업체 안전관리지원 내용 】

- 안전보건관련 문서 등을 참고하여 협력업체에 대한 안전보건관리 지원내용을 파악하여 기재

공 적 조 사 표(안전관리전문기관)

1. 인적사항	성명 (한자)		주민등록 번호		직위 (직급)		연령	만 세
수공기간 (안전보건관련 업무 재직)	년 월 (담당부서 및 담당업무)	전화 번호
2. 소속기관 개요	기관명		대표자		전화 번호
소재지		근로 자수		최초지정일 (설립일)	년 월 일
안전보건관리 한계	사업장수 : 개소 (근로자수 : 명)	안전보건관리 지역		최초지정(관할)지방고용노동관서
법인등록번호		사업자등록번호
3. 기술능력	자격증 등 보유현황	(산업)기사	박사학위	기술사․지도사
- - -	- 분야 : ( 년 월) ※ 이공분야에 한함	- - -
4. 교육이수 실적	자체 교육 이수현황	외부 위탁교육 이수 현황
계	교 육 명	교육기관	수료일자	비 고
총 회	총 회
5. 기술개발 노력	구 분	재해예방기법 개발	재해예방 기술 개발․발표
제안실적	연수실적	기술자료개발	안전장치․안전기법 개발․발표	특허․검정․수상경력
내 용
6. 담당사업장 산업재해발생현황	재해발생 현황	담당 사업장수	근로자수	재해자수	사망자수	사망 만인율(‱)	사망 만인율 감소	안전보건조치 미비로 인한 중대재해 건수
2023년
2024년
2025. 2월
7. 지방고용노동관서 조치현황	2023～2025. 2월(현재) 지방관서 지도점검결과(건수)	최근 3년간 안전보건관리관련 진정․고소․ 고발 등 민원발생 여부
업무정지(과징금)	경고	시정지시

* 모든 항목은 2025. 2월 기준으로 작성하되 2024. 12월말 기준이 최종 실적일 경우는 2023년 기준으로 작성

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2025년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자(청(지청)장) :             (인)

공 적 조 사 표(보건관리전문기관)

1. 인적사항	성명 (한자)		주민등록 번호		직위 (직급)		연령	만 세
수공기간 (안전보건관련 업무 재직)	년 월 (담당부서 및 담당업무)	전화 번호
2. 소속기관 개요	기관명		대표자		전화 번호
소재지		근로 자수		최초지정일 (설립일)	년 월 일
안전보건관리 한계	사업장수 : 개소 (근로자수 : 명)	안전보건관리 지역		최초지정(관할)지방고용노동관서
법인등록번호		사업자등록번호
3. 기술능력	자격증 등 보유현황	(산업)기사	박사학위	기술사․지도사
- - -	- 분야 : ( 년 월) ※ 이공분야에 한함	- - -
4. 교육이수 실적	자체 교육 이수현황	외부 위탁교육 이수 현황
계	교 육 명	교육기관	수료일자	비 고
총 회	총 회
5. 기술개발 노력	구 분	재해예방기법 개발	재해예방 기술 개발․발표
제안실적	연수실적	기술자료개발	작업환경개선 기법 개발․발표	특허․검정․수상경력
내 용
6. 담당사업장 재해발생 현황	연도	담당 사업장수	근로자수	재해자수	사망자수	사망 만인율(‱)	사망 만인율 감소	안전보건조치 미비로 인한 중대재해 건수
2023년
2024년
2025. 2월
7.담당사업장 직업병 유소견자 발생 현황	연도	담당 사업장수	근로자수	재해자수	유소견자	유소견자 비율(%)	감소율	뇌․심혈관계질환 사망자(요양승인) 수
2023년
2024년
2025. 2월
8. 지방고용노동관서 조치현황	2023～2025. 2월(현재) 지방관서 지도점검결과(건수)	최근 3년간 안전보건관리관련 진정․고소․ 고발 등 민원발생 여부
업무정지(과징금)	경고	시정지시

* 모든 항목은 2025. 2월 기준으로 작성하되 2024. 12월말 기준이 최종 실적일 경우는 2024년 기준으로 작성

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2025년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자(청(지청)장) :             (인)

공 적 조 사 표(재해예방전문지도기관)

1. 인적사항	성명 (한자)		주민등록 번호		직위 (직급)		연령	만 세
수공기간 (안전보건관련 업무 재직)	년 월 (담당부서 및 담당업무)	전화 번호
2. 소속기관 개요	기관명		대표자		전화 번호
소재지		근로 자수		최초지정일 (설립일)	년 월 일
지도한계	사업장수 : 개소 (근로자수 : 명)	지도 지역		최초지정(관할)지방고용노동관서
법인등록번호		사업자등록번호
3. 기술능력	자격증 등 보유현황	(산업)기사	박사학위	기술사․지도사
- - -	- 분야 : ( 년 월) ※ 이공분야에 한함	- - -
4. 교육이수 실적	자체 교육 이수현황	외부 위탁교육 이수 현황
계	교 육 명	교육기관	수료일자	비 고
총 회	총 회
5. 기술개발 노력	구 분	재해예방기법 개발
제안실적	연수실적	기술자료개발
내 용
6.지방고용노동관서 조치현황	2023～2025. 2월(현재) 지방관서 지도점검결과(건수)	최근 3년간 안전보건관리관련 진정․고소․ 고발 등 민원발생 여부
업무정지(과징금)	경고	시정지시
7. 지도사업장 중대재해 발생 건수	연도	지도사업장수	조사대상 중대재해 발생건수	발생률(%)
2023년
2024년
2025. 2월
8. 민간재해 예방기관 평가등급 (24년)

* 모든 항목은 2025. 2월 기준으로 작성하되 2024. 12월말 기준이 최종 실적일 경우는 2024년 기준으로 작성

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2025년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자(청(지청)장) :             (인)

공 적 조 사 표(안전보건교육기관)

1. 인적사항	성명 (한자)		주민등록 번호		직위 (직급)		연령	만 세
수공기간 (안전보건관련 업무 재직)	년 월 (담당부서 및 담당업무)	전화 번호
2. 소속기관 개요	기관명		대표자		전화 번호
소재지		근로 자수		최초지정일 (설립일)	년 월 일
법인등록번호		사업자등록번호
3. 기술능력	자격증 등 보유현황	(산업)기사	박사학위	기술사․지도사
- - -	- 분야 : ( 년 월) ※ 이공분야에 한함	- - -
4. 교육이수 실적	자체 교육 이수현황	외부 위탁교육 이수 현황
계	교 육 명	교육기관	수료일자	비 고
총 회	총 회
5. 기술개발 노력	구 분	재해예방기법 개발	재해예방 기술 개발․발표
제안실적	연수실적	기술자료개발	안전장치․안전기법 개발․발표	특허․검정․수상경력
내 용
6.교육(인증, 검사)실적	연도	교육(인증,검사)실시 사업장수	교육(인증,검사)실시 횟수	교육실시자 수
2023년
2024년
2025. 2월
7. 업무수행 사업장 산업재해발생 현황	재해발생 현황	담당 사업장수	근로자수	사망자수	사망 만인율(‱)	사망 만인율 감소	안전보건조치 미비로 인한 중대재해 건수
2023년
2024년
2025. 2월
8. 민간재해 예방기관 평가등급 (24년)

* 모든 항목은 2025. 2월 기준으로 작성하되 2024. 12월말 기준이 최종 실적일 경우는 2024년 기준으로 작성

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2025년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자(청(지청)장) :             (인)

공 적 조 사 표(작업환경측정기관)

1. 인적사항	성명 (한자)		주민등록 번호		직위 (직급)		연령	만 세
수공기간 (안전보건관련 업무 재직)	년 월 (담당부서 및 담당업무)	전화 번호
2. 소속기관 개요	기관명		대표자		전화 번호
소재지		근로 자수		최초지정일 (설립일)	년 월 일
측정한계	총 사업장수 : 개소	측정 지역		최초지정(관할)지방고용노동관서
법인등록번호		사업자등록번호
3. 기술능력	자격증 등 보유현황	(산업)기사	박사학위	기술사․지도사
- - -	- 분야 : ( 년 월) ※ 이공분야에 한함	- - -
4. 교육이수 실적	자체 교육 이수현황	외부 위탁교육 이수 현황
계	교 육 명	교육기관	수료일자	비 고
총 회	총 회
5. 기술개발 노력	연도	직무관련 논문 등재 및 학회, 세미나 등 외부발표 실적
2023년	- - -
6.작업환경측정실시 사업장수	연도	측정사업장 수
기관	신청자 담당
전체	10인미만	전체	10인미만
2023년
2024년
2025. 2월
7.기관점검,평가 결과	2023～2025. 2월(현재) 지방관서 지도점검결과(건수)	2024년도 지정측정기관 평가결과 (◯표시)
업무정지(과징금)	경고	시정지시	S	A	B	C	점수
							( )점

* 든 항목은 2025. 2월 기준으로 작성하되 2024. 12월말 기준이 최종 실적일 경우는 2024년 기준으로 작성

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2025년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자(청(지청)장) :             (인)

공 적 조 사 표(특수건강진단기관)

1. 인적사항	성명 (한자)		주민등록 번호		직위 (직급)		연령	만 세
수공기간 (안전보건관련 업무 재직)	년 월 (담당부서 및 담당업무)	전화 번호
2. 소속기관 개요	기관명		대표자		전화번호
소재지		근로 자수		최초지정일 (설립일)	년 월 일
특검한계	총 근로자수 : 개소	특검 지역		최초지정(관할) 지방고용노동관서
법인등록번호		사업자등록번호
3. 직무능력 향상교육 현황	자체 교육 이수현황 (최근 2년 기준)	외부 위탁교육 이수 현황 (최근 2년 기준)
계	교 육 명	교육기관	수료일자	비 고
총 회	총 회
4. 직업병 유소견자 발견건수 (연도말담당 사업장기준)	구분	사업장수	근로자수	직업병 유소견자수 (소음 제외)	직업병 유소견자 발견건수(명)
2023년
2024년
2025. 2월
5. 직업병 요관찰자 발견율 (연도말담당 사업장기준)	구분	사업장수	근로자수(A)	직업병 요관찰자수(B)	직업병 요관찰자 발견율(%)(B/A)
2023년
2024년
2025. 2월
6. 정도관리합격여부	구분	분 석	청력	진폐
상반기	하반기
2023년
2024년
2025. 2월
7. 기관점검 및 평가결과	2023～2025. 2월(현재) 지방관서 지도점검결과(건수)	최근 3년간 특검관련 진정․고소․고발 등 민원발생 여부	2024년도 지정특검기관 평가결과 (◯표시)
업무정지	경고	시정지시		S	A	B	C
8. 10인 이하 사업장 신규발굴 실적	구분	기존사업장수	신규사업장수	신규 사업장비율(%)
2023년
2024년

* 든 항목은 2025. 2월 기준으로 작성하되 2024. 12월말 기준이 최종 실적일 경우는 2024년 기준으로 작성

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2025년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자(청(지청)장) :             (인)

공 적 조 사 표(인증·검사기관)

1. 인적사항	성명 (한자)		주민등록 번호		직위 (직급)		연령	만 세
수공기간 (안전보건관련 업무 재직)	년 월 (담당부서 및 담당업무)	전화 번호
2. 소속기관 개요	기관명		대표자		전화 번호
소재지		근로 자수		최초지정일 (설립일)	년 월 일
법인등록번호		사업자등록번호
3. 기술능력	자격증 등 보유현황	(산업)기사	박사 학위	기술사․지도사
- - -	- 분야 : ( 년 월) ※ 이공분야에 한함	- - -
4. 교육이수 실적	교육 이수현황	위탁교육 이수 현황
계	교 육 명	교육기관	수료일자	비 고
총 회	총 회
5. 기술개발 노력	연도	직무관련 논문 등재 및 학회, 세미나 등 외부발표 실적
2024년	- - -
6. 산업재해 예방실적	연도	산업재해 예방 활동실적
2024년	- - -
연도	담당 사업장수	담당 사업장 중대재해 건수	근로자수	재해자수	사망자수	사망 만인율(‱)	사망 만인율 감소
2023년
2024년
2025. 2월
7.인증,검사 실적	연도	실적	불합격율(%) (심사원/기관)
사업장수	건수
안전인증	안전검사	안전인증	안전검사	안전인증	안전검사
2023년					/	/
2024년					/	/
2025. 2월					/	/
8. 미수검 (미인증) 방지 노력 둥	구분	미수검(미인증) 발굴 기여도(건수 등)	평가결과	비고
2024년

* 든 항목은 2025. 2월 기준으로 작성하되 2024. 12월말 기준이 최종 실적일 경우는 2024년 기준으로 작성

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2025년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자(청(지청)장) :             (인)

공 적 조 사 표(이외 업무위탁기관)

1. 인적사항	성명 (한자)		주민등록 번호		직위 (직급)		연령	만 세
수공기간 (안전보건관련 업무 재직)	년 월 (담당부서 및 담당업무)	전화 번호
2. 소속기관 개요	기관명		대표자		전화 번호
소재지		근로 자수		최초지정일 (설립일)	년 월 일
법인등록번호		사업자등록번호
3. 기술능력	자격증 등 보유현황	(산업)기사	박사학위	기술사․지도사
- - -	- 분야 : ( 년 월) ※ 이공분야에 한함	- - -
4. 교육이수 실적	자체 교육 이수현황	외부 위탁교육 이수 현황
계	교 육 명	교육기관	수료일자	비 고
총 회	총 회
5. 기술개발 노력	구 분	재해예방기법 개발	재해예방 기술 개발․발표
제안실적	연수실적	기술자료개발	안전장치․안전기법 개발․발표	특허․검정․수상경력
내 용
6.교육(인증, 검사)실적	연도	교육(인증,검사)실시 사업장수	교육(인증,검사)실시 횟수	교육실시자 수
2023년
2024년
2025. 2월
7. 업무수행 사업장 산업재해발생 현황	재해발생 현황	담당 사업장수	근로자수	사망자수	사망 만인율(‱)	사망 만인율 감소	안전보건조치 미비로 인한 중대재해 건수
2023년
2024년
2025. 2월

* 든 항목은 2025. 2월 기준으로 작성하되 2024. 12월말 기준이 최종 실적일 경우는 2024년 기준으로 작성

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2025년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자(청(지청)장) :             (인)

[붙임 1-8)

산재예방유공 포상 후보자 추천서(지방관서)

* 추천대상자 중 공적 우수자에 대해 지방관서(지방청(지청)장) 추천

추 천 분 야	□ 사용자 □ 근로자(안전보건관계자, 명예산업안전감독관) □ 재해예방단체 임·직원 및 학계 등
피추천인 (포상후보자)	성 명*		생년월일
	주 소*		소속 (직위)
	전 화*	(자 택) (사무실)	휴대전화*
	주요경력 (기간)	･ ( ~ ) ･ ( ~ ) ･ ( ~ ) 현 ( ~ )
공적내용*	* 1∼2페이지 이내, 공적내용과 추천사유를 개조식으로 작성 (중고딕 12포인트, 줄간격 130)

추천인       직위(직급)               성명         (직인)

붙임3		평가시 주요 항목 및 배점

* (평가방법) 각 평가항목별 점수 범위 내에서 공적 정도에 따라 차등 배점

평가대상

평가항목 및 배점

비 고

사용자

○ 산재예방 수공기간(20)

○ 사망만인율(10)

○ 산재예방 투자실적(20)

○ 산재예방 기여도(50)

<수공기간>

․산업안전보건분야별 직접 근무기간

* <예시>사업주: 현장소장, 경영책임총괄, 대표 역임기간 / 근로자: 안전·보건관리자, 안전팀, 안전담당 등 역임 기간

< 산재예방 기여도 평가 항목 >

구분	내용	배점
산재 예방 노력	사업장 특성에 맞는 자체 특화 예방사업 추진, 자체 규범 마련 등 창의적 산재예방 노력 및 개선 실적 - 자기규율예방체계 등 안전보건관리체계 구축, 외국인·고령자․특고 등 취약 계층 안전보건관리, 중대재해처벌법 현장 안착 노력, 안전보건 관리체계 컨설팅 등 안전보건 관련 정부 사업 참여, 새로운 위험요인 관리 등	20
안전 문화 확산	사업장 또는 조직의 안전의식·문화 확산 노력, 교육, 근로자 참여 유도 활동 등	20
헙업 노력	대중소 안전보건 상생 등 협력업체 산재예방 지원, 노사공동 안전보건활동, 대외 유관기관 협업 및 연계 노력 등	10
역량강화 (근로자)	수공자 개인의 산재예방을위한 역량 강화 노력	(10)

< 가점 >

․안전문화 실천추진단 활동 참여 사업장, 위험성평가 우수 사업장 인정, 안전경영대상 수상(‘24), 안전보건경영시스템 인증, 대중소기업 안전보건 상생협력 우수사업장, 건강증진활동 우수사업장, 중소기업, 공동안전관리자 사업 참여 사업장

< 감점 >

․산업안전보건법·중대재해처벌법 위반으로 입건(기소의견) 사업장의 임․직원

․중대재해처벌법상 안전보건교육 미이행으로 과태료 처분을 받은 사용자

근로자

(안전보건

관계자)

○ 산재예방 수공기간(30)

○ 사망만인율(10)

○ 산재예방 기여도(60)

근로자

(명예

산업안전

감독관)

○ 산재예방 수공기간(20)

○ 명예산업안전감독관

위촉 기간(10)

○ 사망만인율(10)

○ 명예산업안전감독관 활동실적(10)

○ 산재예방 기여도(50)

안전관리

전문기관 직원

○ 산재예방 수공기간(20)

○ '24년도* 민간재해예방기관 평가 결과(30)

* 격년제 실시 기관은 직전년도

○ 산재예방 기여도(50)

< 산재예방 기여도 평가 항목 >

구분	내용	배점
산재 예방 노력	소속기관의 산재예방 활동 전개 및 참여 정도, 자기규율 예방체계 구축 노력, 정부의 산재예방활동 및 협력정도, 중대재해처벌법 현장안착, 안전보건수준 향상 노력, 새로운 위험요인 관리 등	20
안전 문화 확산	사업장 또는 조직의 안전의식·문화 확산 노력, 교육, 근로자 참여 유도 활동 등	20
헙업 노력	정부, 지역, 대외 유관기관과의 협력 및 연계 노력 등	10

< 가점 > 해당사항 없음

< 감점 >

․지방관서 점검 결과 행정처분 등을 받은 경우

보건관리

전문기관 직원

재해예방

전문지도

기관 직원

작업환경

측정기관 직원

특수건강

진단기관 직원

석면조사

기관

진단기관

안전보건

교육기관 직원

안전인증 및 안전검사 기관 직원

노·사단체, 학계, 기타

(비영리법인 등)

○ 산재예방 수공기간(50)

○ 연구실적 및 산재예방 기여도(50)

․ 개인의 재해예방활동 노력(교육, 근로자 참여유도 활동 등)

․ 자기규율 예방체계 구축 노력(위험성평가를 통한 사업장 위험요인 개선사례, TBM 활동 등)

․ 소속기관 및 단체의 예방활동 전개 및 참여정도

․ 정부의 산재예방활동 참여 및 협력정도

․ 중대재해처벌법 현장 안착 노력

․ 안전보건수준 향상 노력

․ 정책연구에 기여한 정도 등

한국산업

안전보건공단

○ 산재예방 수공기간(50)

○ 산재예방 기여도(50)